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Fecha de Nacimiento
Altura (cm)
Peso (kg)
Tipo Documento
DNI
CE
Pasaporte
N° Documento *
Grupo Sanguíneo *
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
Donador Órganos
SÍ
NO
📌 CONTACTO DE EMERGENCIA (MOTERO 1)
Nombre del contacto principal *
Teléfono de emergencia *
Correo Electrónico Emergencia 1 *
Correo Electrónico Emergencia 2 (Opcional)
📌 VEHÍCULO Y SOAT (MOTERO 1)
Número de Placa *
Aseguradora SOAT
Vencimiento SOAT
📌 ALERGIAS Y SALUD (MOTERO 1)
Dexametasona
Penicilina y derivados
AINEs (Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco)
Metamizol / Antalgina
Paracetamol / Acetaminofén
Aspirina
Sulfas / Sulfametoxazol
Anestésicos locales (Lidocaína)
Medios de contraste yodados
Cefalosporinas
📌 ESTADO MÉDICO ACTUAL (MOTERO 1)
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Asma Bronquial / EPOC
Epilepsia / Convulsiones
Enfermedad Cardíaca / Marcapasos
Uso de Anticoagulantes
Insuficiencia Renal Crónica
Implantes o Prótesis Metálicas
Trastorno de Coagulación / Hemofilia
Embarazo
📌 MEDICACIÓN ACTUAL (MOTERO 1)
Insulina
Antihipertensivos (Enalapril / Losartán)
Anticoagulantes (Aspirina / Warfarina)
Anticonvulsivos
Inhaladores / Corticoides
Metformina (Antidiabéticos orales)
Omeprazol / Protector gástrico
Atorvastatina (Colesterol / Triglicéridos)
Analgésicos / AINEs frecuentes
Antihistamínicos / Antialérgicos
📌 ATENCIÓN Y NOTAS (MOTERO 1)
Clínica u Hospital preferido
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - ESSALUD
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - ESSALUD
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - ESSALUD
Clínica Arthrosalud (Lince)
Clínica Jesús del Norte (Independencia)
Clínica San Pablo (Surco)
Clínica Internacional (Lima)
Clínica Ricardo Palma (San Isidro)
Clínica Sanna (San Borja)
Clínica Good Hope (Miraflores)
Clínica Javier Prado (San Isidro)
📌 FOTO DE PERFIL (MOTERO 1)
👥 REGISTRO DE MOTERO 2 (PLAN DÚO)
📌 1. DATOS PERSONALES Y DOCUMENTO (MOTERO 2)
Nombres y Apellidos (Motero 2) *
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Altura (cm)
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DNI
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Pasaporte
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B+
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Donador Órganos
SÍ
NO
📌 CONTACTO DE EMERGENCIA (MOTERO 2)
Nombre del contacto principal *
Teléfono de emergencia *
Correo Electrónico Emergencia 1 *
Correo Electrónico Emergencia 2 (Opcional)
📌 VEHÍCULO Y SOAT (MOTERO 2)
Número de Placa *
Aseguradora SOAT
Vencimiento SOAT
📌 ALERGIAS A MEDICAMENTOS (MOTERO 2)
Dexametasona
Penicilina y derivados
AINEs (Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco)
Metamizol / Antalgina
Paracetamol / Acetaminofén
Aspirina
Sulfas / Sulfametoxazol
Anestésicos locales (Lidocaína)
Medios de contraste yodados
Cefalosporinas
📌 ESTADO MÉDICO ACTUAL (MOTERO 2)
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Asma Bronquial / EPOC
Epilepsia / Convulsiones
Enfermedad Cardíaca / Marcapasos
Uso de Anticoagulantes
Insuficiencia Renal Crónica
Implantes o Prótesis Metálicas
Trastorno de Coagulación / Hemofilia
Embarazo
📌 MEDICACIÓN ACTUAL (MOTERO 2)
Insulina
Antihipertensivos (Enalapril / Losartán)
Anticoagulantes (Aspirina / Warfarina)
Anticonvulsivos
Inhaladores / Corticoides
Metformina (Antidiabéticos orales)
Omeprazol / Protector gástrico
Atorvastatina (Colesterol / Triglicéridos)
Analgésicos / AINEs frecuentes
Antihistamínicos / Antialérgicos
📌 ATENCIÓN Y NOTAS (MOTERO 2)
Clínica u Hospital preferido
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - ESSALUD
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - ESSALUD
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - ESSALUD
Clínica Arthrosalud (Lince)
Clínica Jesús del Norte (Independencia)
Clínica San Pablo (Surco)
Clínica Internacional (Lima)
Clínica Ricardo Palma (San Isidro)
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Clínica Javier Prado (San Isidro)
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