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FASE PRUEBA
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Protección 1 Año
MOTERO QR
S/ 89.90
Protección 5 Años
MOTERO DÚO
S/ 129.90
2 Personas (5 Años)
📌 1. DATOS PERSONALES Y DOCUMENTO
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y
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CE
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N° de Documento *
Grupo Sanguíneo *
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
Donador de Órganos
SÍ
NO
📌 2. CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre completo del contacto de emergencia principal *
Teléfono / WhatsApp de emergencia *
Correo Electrónico de Emergencia 1 (para alertas GPS) *
Correo Electrónico de Emergencia 2 (Opcional)
📌 3. DATOS DEL VEHÍCULO Y SOAT
Número de Placa *
Aseguradora del SOAT
Fecha Vencimiento SOAT
📌 4. ALERGIAS A MEDICAMENTOS
Dexametasona
Penicilina y derivados
AINEs (Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco)
Metamizol / Antalgina
Paracetamol / Acetaminofén
Aspirina
Sulfas / Sulfametoxazol
Anestésicos locales (Lidocaína)
Medios de contraste yodados
Cefalosporinas
Otra alergia no listada:
📌 5. ESTADO MÉDICO ACTUAL
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Asma Bronquial / EPOC
Epilepsia / Convulsiones
Enfermedad Cardíaca / Marcapasos
Uso de Anticoagulantes
Insuficiencia Renal Crónica
Implantes o Prótesis Metálicas
Trastorno de Coagulación / Hemofilia
Embarazo
Otra condición médica no listada:
📌 6. MEDICACIÓN ACTUAL
Insulina
Antihipertensivos (Enalapril / Losartán)
Anticoagulantes (Aspirina / Warfarina)
Anticonvulsivos
Inhaladores / Corticoides
Metformina (Antidiabéticos orales)
Omeprazol / Protector gástrico
Atorvastatina (Colesterol / Triglicéridos)
Analgésicos / AINEs frecuentes
Antihistamínicos / Antialérgicos
Otra medicación no listada:
📌 7. ATENCIÓN PREFERENTE Y NOTAS
Clínica u Hospital sugerido para atención
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - ESSALUD
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - ESSALUD
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - ESSALUD
Clínica Arthrosalud (Lince)
Clínica Jesús del Norte (Independencia)
Clínica San Pablo (Surco)
Clínica Internacional (Lima)
Clínica Ricardo Palma (San Isidro)
Clínica Sanna (San Borja)
Clínica Good Hope (Miraflores)
Clínica Javier Prado (San Isidro)
Notas importantes o instrucciones especiales
📌 8. SUBIR FOTO DE PERFIL
Sube una foto clara de tu rostro (JPG, PNG) *
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